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개인정보 수집, 이용 동의서

박다혜 2021-01-04 조회수 399

<첨부파일 참조>


개인정보 수집이용 동의서

 

수집하는

개인정보 항목

신청인 성명, 생년월일, 주소 및 지역, 전화번호(휴대전화), 이메일 등

[개인정보보호법] 15조 제2항과 제172항에 의거 사회복지서비스 신청 및서비스계획 수립, 서비스 이용 등의 사무처리

국기법대상, 개인이력, 질병관리 이력, 현건강 상태, 개인발달사(신체, 직업),

가족사항, 소득수준, 가정환경, 사회관계망, 사회성 정도, 금융정보,

기타 사례관리서비스 계획 수립과 진행에 관련한 정보

개인정보의

수집 및

이용목적

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개인정보 제공

개인정보의

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개인정보 수집 및 이용에 동의함 [ ]

개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 [ ]

 

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거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

 

14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

 


개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

 

 

 2021년    월    일


본인 :                   (서명)


인천새터민지원센터장 귀하